2022年，河源市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届历次全会和党的二十大精神，全面落实党中央关于全面依法治国决策部署和省委、市委工作要求，一体推动落实法治建设“一规划两纲要”和《河源市2022年全面依法治市工作要点》，推进法治政府建设各项工作取得明显成效。
一、坚持党的全面领导，全力推进法治政府建设
（一）深入学习贯彻党的二十大精神，深刻领会新时代推进法治中国建设战略部署。坚持把学习贯彻党的二十大精神作为首要政治任务和头等大事，第一时间利用党组会、党员干部大会、党组理论学习中心组学习会等载体进行传达学习，探索运用班子成员带头学、交流研讨深入学、创新形式灵活学等方式深入开展学习，深刻领会其思想精髓、核心要义和实践要求，引导党员干部切实把思想和行动统一到党的二十大精神上来，切实做到真学真懂真信真用。组织收看收听了中国共产党第二十次全国代表大会开幕会直播，认真聆听习近平总书记作的工作报告、召开扩大会议专题学习贯彻党的二十大精神、邀请市委宣讲团成员韦荣同志到局作党的二十大精神宣讲报告。通过集中学习、专题研讨等多种形式，确保学习教育实现全覆盖，尤其是对党的二十大报告第七部分“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”的内容有更深入的理解和感悟，更加坚定了全局干部职工推进法治政府建设的思想自觉、政治自觉和行动自觉。
（二）深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推动“十四五”规划有关法治医保、公平医保年度任务落实。全面贯彻落实习近平总书记关于“坚持走中国特色社会主义法治道路，更好推进中国特色社会主义法治体系建设”等重要批示指示精神，第一时间将习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神列入党组理论学习中心组学习内容，及时传达学习中央、省委、市委对法治工作的重要部署、重要文件等。为全体党员干部购买习近平《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想学习纲要》等学习读本，以习近平法治思想为引领，推动法治医保、公平医保年度规划任务落实。
（三）坚决履行法治政府建设第一责任人职责，推进法治政府建设。局党组将推进法治政府建设摆在工作全局的重要位置，坚决将履行法治政府建设第一责任人职责落到实处。为充分发挥法治固根本、稳预期、利长远作用，党组书记肖伟星同志在局党组会、局务例会、干部大会、工作调研等场合中多次强调要善用法治思维化解矛盾、推动发展、破解难题，做好法治思维的传导、指导普法工作；要牢固树立法治意识，规范执法行为；要树立程序意识、证据意识，力争做到事实的真实性、过程合法性、证据关联性相统一。党组书记肖伟星同志坚持将依法治市工作纳入领导班子议事日程常议常抓，做到对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办,进一步强化了局党组对依法行政的领导和把关。依照重大行政决策法定程序，严格贯彻落实民主集中制各项要求，凡“三重一大”事项都充分调查研究、广泛征求意见、集体研究决定，确保决策程序正当、过程公开、责任明确。确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，推动法治建设工作与业务工作同部署、同落实、同考核。
（四）聚焦医疗保障职责任务，贯彻落实法治政府建设实施纲要。一是统筹抓好法律法规的学习宣传，在局党组会、局务例会等场合，通过集中学习、小组学习等方式，及时组织学习行政处罚法、医保行政执法减免责清单等新施行、新修订法律法规及《法治政府建设实施纲要（2021--2025年）》，做好对医保法规规章的宣传解读。二是全面落实普法责任清单及年度普法计划报送等制度，加强日常学法管理，组织干部职工运用“学习强国”学习平台、工作群等形式进行常态化学习，做到认真学法、真正懂法、自觉守法、严格执法。三是加强重点领域法律法规培训，于2022年4月在全市范围内组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，普及宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，凝聚多方力量共同守护好人民群众“看病钱”、“救命钱”的医保基金。四是结合12月4日国家宪法日举办“宪法宣传周”活动，引导医保干部尊崇宪法、维护宪法。
二、善用法治思维和法治方式，提升依法行政能力
（一）坚持规则公正稳预期，制定出台法治化清单化规范性文件。2022年制定印发《河源市医疗保障局权责清单》《河源市医疗保障局行政执法减免责清单》，着力破解标准规范不统一、权责不对等、监督问责不具体、实用性不强等问题，并及时对外公开，接受社会监督，并严格执行。坚决维护医疗保障基金安全，切实保护公民、法人和其他组织的合法权益。
（二）坚持待遇清单公平利长远，以法治方式推进全市医疗保障事业高质量发展。一是强化制度设计。坚持普惠政策与特惠措施相结合，强化现有基本医保、大病保险、医疗救助政策统筹，全面实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高全体参保人的医疗保障受益水平。二是严格落实省待遇清单。印发《关于贯彻落实广东省医疗保障待遇清单制度工作方案的通知》，明确2022年至2023年落实待遇清单的工作任务、步骤及组织保障，并抽调政策、经办、信息业务骨干组成工作专班，启动修订我市基本医疗保险政策。目前已初步形成修订稿，并公开征求了社会和相关部门意见。三是推进门诊共济保障改革。提请市政府出台《河源市职工基本医疗保险门诊共济保障管理办法》，同步改革个人账户和完善普通门诊统筹，盘活沉积的个人账户资金，实现制度内基金的“腾笼换鸟”，增强共济效益。四是规范完善以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付体系。认真落实《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，以入选全国试点城市为契机，扎实推进区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作，先后组织了19次政策培训，开展了15次数据质控。目前已全面完成2021年终清算审核结算计算工作，此项工作走在全省前列，并在2022年9月份全省医疗保障重点工作推进会上作经验介绍发言。
（三）坚持监管法治化固根本，确保医保基金安全有保障。一是坚持依法执法。严格贯彻落实《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规相关要求，坚决执行《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》，进一步充实执法力量，加强执法队伍建设，明确执法标准，做到执法依据充分、标准清晰。二是继续开展“打三假”“查三过”专项行动。聚焦假病人、假病情、假单据的欺诈骗保行为和过度治疗、过度检查、过度用药的违规套取医保基金行为，强化日常监管，统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。今年来，共对定点医疗机构执法检查40次，查实并可追回医保基金2026.33万元，罚款782.8万元。扎实开展经办稽核检查，市本级17家医疗机构自查出违规使用医保基金125.88万元，现已全部主动退回。开展1061次的日常稽核巡查工作，实现了稽核检查全覆盖目标，追回医保基金387.07万元，约谈109家医药机构。三是全面推行行政执法“三项制度”。全面推行行政执法公示制度，在政府门户网站统一公开行政执法信息，在行政执法过程中主动亮明身份，做好检查事项告知说明工作；全面推行执法全过程记录制度，配备行政执法装备对行政执法活动进行全过程音像记录；全面推行重大行政执法决定法制审核制度，对行政处罚、行政检查、行政奖励、行政确认等执法行为依法依规进行法制审核。
（四）坚持依法监督检查药品、医用耗材采购和医疗服务价格不松懈，着力破解“看病贵”问题。从监督检查的情况来看，我市公立医疗机构认真落实国家集采政策，并按规定使用中选品种，较好完成了约定采购量的采购任务。公立医疗机构规范执行医疗服务价格政策，未发现擅自提高医疗服务项目价格的现象，看病贵的问题得到缓解。
（五）坚持开展两个“规范年”活动不松劲，推动全市医保系统依法经办、高效服务水平提升。严格落实医保领域行风建设“规范年”和医保经办管理服务“规范年”的部署，明确目标任务，强化工作督导，推动各项工作取得实效。一方面，强力推进医保领域行风建设“规范年”活动。一是推动源城区、紫金县医保窗口进驻辖区政务服务中心，在全市医保经办大厅推动“好差评”评价和“一事一评”制度，实现101个镇（街）医保受理业务由镇（街）综合服务大厅负责受理。二是组织开展了第一批22家医保服务示范工程创建工作，医保对外形象和服务水平显著提高。三是编制《医疗保障公共服务咨询电话知识库》，认真做好了12345热线知识库的更新工作，建立群众“急难愁盼”医保问题快速处置绿色通道。另一方面，扎实开展医保经办管理服务“规范年”活动。一是全力推进全市统一的经办项目、经办标准和经办规程，重新编印实施《医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》《医疗保障经办规程汇编》《医保政务服务表格样式汇编》，进一步规范和完善全市统一的医保经办体系。二是切实加强经办能力建设，大力加强各县（区）中心的指导，建立工作督导制度，通过线上线下等多种方式举办了业务培训59场次。三是强化医保政策和经办宣传工作，印制《手工零星报销办事指南》等9类宣传折页。四是认真做好了医保经办风险防控和内部控制工作，修订完善党组织建设、内部管理、队伍建设制度，全面建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，实现了内部稽查工作全覆盖和常态化。
三、坚持合法性审查不懈怠，强化行政复议，自觉接受监督
（一）严格落实合法性审查制度。一是严格落实规范性文件法制审核工作。严把规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定规范性文件公平、竞争审查制度，今年共审核出台了《关于印发贯彻落实广东省职工生育保险有关问题的通知》《关于印发<河源市医疗保障局行政执法减免责清单>的通知》等5份规范性文件。二是积极开展行政规范性文件清理工作。从是否与新修订的法律法规，是否与国家、省新规定、新要求等方面相一致，对涉及本局职能的规范性文件进行清理，确保规范性文件应清尽清、应改尽改。三是发挥河源市医疗保障局行政处罚案件审核委员会作用。对本辖区内立案查处的重大行政处罚案件进行集体审核，共召开4次案件审核委员会会议，确保行政处罚决定公正性、合法性和审慎性。
（二）复议为民，提高行政复议公信力。始终坚持以事实为依据，以法律为准绳，切实将行政争议化解在初始阶段、化解在行政系统内部，更好维护行政相对人权益，提高行政复议公信力。全年共参与了行政复议案件1宗及行政诉讼案件1宗。
（三）继续聘请法律顾问，落实公职律师制度。按规定聘请律师作为法律顾问，不间断提供行政决策论证、参与规范性文件制定、规范行政行为、协助处理各类涉法事务等各项工作，为依法行政提供专业法律服务。落实公职律师制度，将符合条件的局内4名公职人员纳入公职律师管理范围。
（四）自觉接受各方面的依法监督，以自我革命精神推进法治医保建设。一是主动接受人大政协监督。高质高效做好河源市人大代表建议和政协委员提案分发、跟踪和督办工作，并纳入到局督办重点工作内容，及时办理人大建议政协提案。2022年承办人大建议7件，政协提案1件，已全部办结。二是自觉接受社会监督。3月31日，在我市举办“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动启动仪式上，聘请了8名热心医保事业、品行端正、责任心强的同志，担任我市首批基金监管社会监督员，颁发《社会监督员颁发聘书》，充分发挥社会各界人士对医疗保障工作的监督作用，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来。三是全面落实审计整改工作。积极配合审计部门做好了2021年医保基金预决算的审计工作，扎实推进各项审计整改工作，对于审计发现的7项问题，其中有6项已完成整改，有1项在持续整改中。四是依法有效化解矛盾纠纷。畅通信访渠道，及时做好信访维稳工作。2022年共收到信访事项18件，已全部办理完结并回复信访人。
四、存在问题
2022年，河源市医疗保障局在推进法治政府建设上取得了一定的成绩，但还存在一些困难和不足，主要是医疗保障局是新一轮行政体制改革历史较短的部门，依法经办和依法监管能力有待进一步提升，特别是行政监管执法和经办稽核力量不足，推进基金长效监管、日常监管存在难度。
五、2023年度法治政府建设工作的主要安排
2023年，市医疗保障局将坚持以习近平法治思想为指导，全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神，贯彻落实全面依法治国各项决策部署，扎实推进依法行政。一是确定年度工作目标，制定实施法治政府工作要点；二是坚持严格执法、文明执法共同推进，严格落实“一规划两纲要”要求，全面落实执法三项制度，开展有针对性的医保法律法规和政策学习培训；三是坚持“谁执法谁普法”，以全民普法带动全民守法，为医疗保障依法行政提供良好社会环境，不断提升运用法治思维和法治方式化解矛盾、推动改革、促进医保高质量发展的能力，助力建设幸福和谐美丽河源。
河源市医疗保障局
2022年12月15日